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糖尿病酮症酸中毒是什么鬼?

  当体内胰岛素不足或者体内缺乏糖分,脂肪分解过多时,酮体(脂肪分解的代谢产物)浓度增高,一部分酮体可通过尿液排出体外,形成酮尿。酮体是酸性物质,在血液中积蓄过多时,可使血液变酸而引起酸中毒,称为酮症酸中毒。

  糖尿病酮症酸中毒(DKA)是临床常见的糖尿病急性并发症之一,一旦延误治疗,往往危及生命。本文对DKA进行了详细的解读,文章较长,需要慢慢细读。


1 分钟理解 DKA

  糖尿病酮症酸中毒(DKA)是指糖尿病患者在某些诱因(如感染等)的作用下,由于体内胰岛素严重不足以及升糖激素(胰高血糖素、肾上腺素、皮质醇等)升高所导致的以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。


学会识别 DKA 的诱因

  凡是能加重体内胰岛素不足或者使升糖激素显著升高的各种因素均可诱发酮症酸中毒(DKA)。

  一般说来,1 型糖尿病的酮症多与胰岛素减量不当或停用有关;

  而 2 型糖尿病的酮症则常常与感染、应激以及呕吐腹泻引起的脱水有关。

临床常见的诱因包括:

  1、急性感染:如呼吸道感染、尿路感染、急性胃肠炎等等;

  2、胰岛素减量不当或停用;

  3、饮食不当:如暴饮暴食、过度饥饿、大量饮用甜品、酗酒等;

  4、 应激因素:如急性心梗、脑卒中、手术、创伤、妊娠与分娩、精神刺激等等;

  5、运动过度:特别是胰岛素严重缺乏的 1 型糖尿病患者,激烈运动可诱发酮症酸中毒。


DKA的临床表现及诊断要点

临床表现:

  1、最初往往表现为口渴、多饮、多尿、疲乏无力等,伴食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状;

  2、随着病情的进展,患者出现脱水及酸中毒症状,如皮肤粘膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味(丙酮的味道);

  3、随着病情进一步恶化,病人可发生头痛、嗜睡、意识不清甚至昏迷等精神意识障碍,如不及时抢救,可导致死亡。

  DKA 分轻度(仅酮症无中毒)、中度(酮症+轻中度酸中毒)和重度(酸中毒伴意识障碍/昏迷)。


DKA 的诊断要点:

  1、患者有糖尿病史,特别是 1 型糖尿病史;

  2、存在相关诱因,如急性感染或并发其它疾病、药量不足或停药、严重应激、精神刺激、暴饮暴食、妊娠及分娩等;

  3、具备酮症酸中毒的症状及体征,如极度口渴、多饮多尿、厌食呕吐、脱水、深大呼吸、消化道症状、意识障碍等;

  4、若血糖显著增高(16。7 mmol/L~33。3 mmol/L),尿糖呈强阳性(+++~++++), 血渗透压正常或略高;

  5、血酮升高(>5 mmol/L),尿酮体为「阳性」到「强阳性」;

  6、动脉血气分析示:血 pH 值低于 7。35 或 HCO-3<15 mmol/L,并排除其它原因所致酸中毒。

  其中,高血糖(血糖 ≥ 16.7 mmol/L)、酮症(高血酮或尿酮体阳性)和代谢性酸中毒(血 PH 值低于正常)三项是诊断标准的核心和必要条件。

DKA 的诊断并不困难,关键在于想到 DKA 发生的可能性:

  当糖尿病患者症状突然加重尤其是出现消化道症状、脱水及意识障碍时,应高度怀疑「糖尿病酮症酸中毒」,并立即进行血糖、尿糖、尿酮体、血清电解质及血气分析等相关检查,以尽快明确诊断。


DKA中毒的危重指标

  临床表现有重度脱水、酸中毒呼吸和昏迷;

  血 pH 值<7.1,CO2CP<10 mmol/L;

  血糖>33。3 mmol/L 伴有血浆高渗现象;

  出现电解质紊乱,如血钾过高或过低;

  血尿素氮持续增高。


DKA处置的高频错误

1、 补液量不足

  酮症酸中毒病人往往都有明显脱水,足量补液可以纠正血容量不足,改善组织血液灌注,有助于降低血糖、消除酮体以及胰岛素充分发挥药效。

  如果在未充分补液的情况下单纯注射胰岛素,随着血糖的下降,水分由细胞外转入细胞内,导致血容量及组织灌注进一步下降,严重者会诱发低血容量性休克或急性肾前性肾功能衰竭。

2、胰岛素用量不当

  胰岛素用量一定要恰到好处。用量不足,则不能有效地控制高血糖及酮症酸中毒,患者病情将持续恶化;用量过大,则会造成血糖下降过快,很容易引起低血糖,并由此诱发严重心血管意外(如心梗、猝死等)及脑水肿。

  因此,胰岛素治疗一定要讲究个体化,充分考虑到每个病人的具体情况(如体重、胖瘦、是否合并感染等等),而不能刻板地完全拘泥于常规用量或理论计算用量。

3、不注意补钾

  酮症酸中毒时,钾离子随着大量尿的排泄而流失,因此病人往往都缺钾。

  在治疗过程中,随着大量补液、输注胰岛素及葡萄糖以及酸中毒的纠正,会增加钾的排泄、促进钾由细胞外向细胞内转移,从而进一步加重低血钾,而严重低血钾不仅可以导致软瘫、呼吸肌麻痹,还可导致恶性心律失常(如室性心动过速、室颤等),危及生命。

  因此,治疗酮症酸中毒,一定要注意补钾。原则上,只要病人没有高血钾而且有尿,就应该补钾。

4、盲目补碱

  酮尿病酮症酸中毒(DKA)患者如果病情较轻,经过充分补液和注射胰岛素,抑制酮体生成、多余的酮体被代谢之后,酸中毒多可自行纠正,通常不需要补碱。

  此时如果盲目补碱,可引起脑细胞酸中毒,加重组织缺氧,有诱发和加重脑水肿的危险。一般主张,只有当 PH<7.1 时方可缓慢、少量补碱。

5、忽视对感染等诱因的控制

  感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因,如果诱因不除,则酮症酸中毒往往难以纠正,而且纠正后也容易病情反复。

  因此,在诊治 DKA 患者时,一定要注意排查是否存在呼吸道、泌尿道、消化道及皮肤感染,一旦发现要积极治疗。

6、该补糖时未及时补液

  在 DKA 治疗过程中,当血糖降低至 14 mmol/L(250 mg/dl)左右时,应将生理盐水改为葡萄糖液(注:液体内需加入胰岛素及氯化钾)静滴,而不能自始至终都输盐水。

  这是因为葡萄糖可以减少脂肪分解产生酮体,维持适当的血糖浓度是消除酮症的必要措施,而这一点常常被临床医生所忽视。对于不能进食者每日必须至少补充 150-200 g 葡萄糖。


DKA 患者酮体迟迟无法消除的原因

归纳起来,影响消酮的因素主要有以下几点:

1、输液量不足:充足的补液,既可以起到稀释血酮的作用,又可以促进酮体经肾排泄,是纠正酮症的关键措施。

2、输液种类不当:从头到尾全部输盐水,而不是适时补充葡萄糖液。殊不知,热量供给不足本身就可以导致酮症,而维持适当的血糖浓度乃消除酮症所必需,因为葡萄糖可以减少脂肪分解产生酮体。

当 DKA 患者血糖降低至 250 mg/dL 左右时,须及时补充葡萄糖液,特别是对于不能进食者每日必须至少补充 150~200 g 葡萄糖。

3、血糖控制欠佳:血糖过高或过低均不利于酮症的消除。

4、未解除诱因:临床上有些病人酮症持续存在或反反复复,往往与感染没得到有效控制有关。


DKA 的院前处置

酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急症,一旦确诊为酮症酸中毒,病人须立即去医院诊治。但在去医院以前和去医院途中,病人不能坐等医院的治疗,而应积极做好下面几件事:

1、大量饮水,以淡盐水(1000 毫升水加 9 克食盐)最佳;

2、皮下注射短效胰岛素,不要因为进食少而停止胰岛素注射;

3、停用双胍类降糖药(尤其是降糖灵);

4、每两小时监测一次血糖和尿酮体;

5、迅速去医院或与医生取得联系,到达医院后,将由医生指导进行进一步的治疗。


如何预防酮症酸中毒?

保持血糖水平正常,消除和避免各种诱因,是预防酮症酸中毒发生的基本措施。患者平时要注意以下几点:

1、饮食有节 定时定量进餐,切忌暴饮暴食。

2、规律用药 不要擅自减药、停药(尤其是注射胰岛素的患者),即使生病不想进食,也不要轻率停药。

3、防止脱水 糖尿病人不可缺水,尤其是天气炎热或活动出汗时,应多喝些白开水或淡盐水,以补充失去的水份。另外,应预防腹泻引起的脱水。

4、预防感染 感染是酮症酸中毒的主要诱因,因此,平时要防止受凉感冒,注意饮食卫生。一旦患病(如发烧、感冒、腹泻等),要积极治疗。

5、定期监测血糖 尤其在发生其它疾病(如急性心梗)或应激时应勤测血糖,倘若血糖>14 mmol/L,应加测尿酮体或血酮。


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